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Effetti dell’abbassamento intensivo della pressione sanguigna sugli esiti cardiovascolari e renali

Le recenti linee guida sull’ipertensione hanno invertito le precedenti raccomandazioni per più bassi obiettivi di pressione sanguigna nei pazienti ad alto rischio, come in quelli con malattie cardiovascolari, malattie renali o diabete mellito.
Questo cambiamento rappresenta l’incertezza sul fatto che le strategie per abbassare la pressione del sangue a più alta intensità siano associate a una maggiore riduzione del rischio di eventi cardiovascolari e renali.

Uno studio ha valutato l'efficacia e la sicurezza delle strategie ad alta intensità per abbassare la pressione arteriosa.

È stata effettuata una revisione sistematica aggiornata e meta-analisi di studi pubblicati tra il 1950 e il 2015.
Sono stati inclusi studi randomizzati e controllati con almeno 6 mesi di follow-up che hanno assegnato in modo casuale i partecipanti a trattamenti per abbassare la pressione arteriosa più intensi rispetto a meno intensi, con diversi target di pressione o diversi cambiamenti pressori rispetto al basale.

È stata effettuata una meta-analisi delle riduzioni della pressione arteriosa sul rischio relativo ( RR ) di eventi cardiovascolari maggiori ( infarto miocardico, ictus, insufficienza cardiaca, o morte cardiovascolare, separatamente e combinati ) e mortalità non-vascolare per tutte le cause, malattia renale in stadio finale, ed eventi avversi, così come albuminuria e progressione della retinopatia in studi fatti nei pazienti con diabete mellito.

Sono stati identificati 19 studi con 44.989 partecipanti, nei quali sono stati registrati 2.496 eventi cardiovascolari maggiori nel corso di una media di 3.8 anni di follow-up.

La meta-analisi ha mostrato che dopo la randomizzazione, i pazienti nel gruppo di trattamento più intensivo di abbassamento pressorio avevano livelli medi di pressione arteriosa di 133/76 mm Hg, rispetto ai 140/81 mm Hg nel gruppo di trattamento meno intensivo.

Il trattamento intensivo di abbassamento della pressione sanguigna ha raggiunto la riduzione di RR per eventi cardiovascolari maggiori ( 14% ), infarto miocardico ( 13% ), ictus ( 22% ), albuminuria ( 10% ) e progressione della retinopatia ( 19% ).
Tuttavia, un più intenso trattamento non ha avuto effetti evidenti su insufficienza cardiaca ( 15% ), morte cardiovascolare ( 9% ), mortalità totale ( 9% ), o malattia renale allo stadio terminale ( 10% ).

La riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori era coerente in tutti i gruppi di pazienti, e un ulteriore abbassamento della pressione sanguigna ha avuto un evidente beneficio anche in pazienti con pressione arteriosa sistolica inferiore a 140 mm Hg.

I benefici assoluti sono stati maggiori negli studi in cui tutti i pazienti arruolati avevano malattie vascolari, malattie renali o diabete.

Gli eventi avversi gravi associati con la pressione arteriosa sono stati segnalati solo in 6 studi e hanno avuto un tasso di eventi dell’1.2% all'anno nei partecipanti al gruppo con trattamento di abbassamento della pressione intensivo, rispetto allo 0.9% nel gruppo di trattamento meno intensivo ( RR=1.35 ).

L’ipotensione grave è stata più frequente nel regime di trattamento più intensivo ( RR=2.68, P=0.015 ), ma l'eccesso assoluto è stato piccolo ( 0.3% vs 0.1% per anno-persona per la durata del follow-up ).

La riduzione intensiva della pressione arteriosa ha fornito una maggiore protezione vascolare rispetto ai regimi standard.
Nei pazienti ad alto rischio, sono stati riscontrati ulteriori benefici forniti da una riduzione più intensiva della pressione arteriosa, anche nei pazienti con pressione sistolica al di sotto di 140 mm Hg.
I benefici assoluti netti della riduzione intensiva pressoria in individui ad alto rischio sono notevoli. ( Xagena2016 )

Xie X et al, Lancet 2016; 387: 435-443

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